症例①　専門医の大臼歯根管治療30例

根管治療の技術を評価するうえで、大臼歯の症例は重要な指標とされる。日本歯内療法学会の専門医試験でも、大臼歯の症例提出が求められており、技術の判断基準として広く認識されている。
根管治療を掲げる歯科医院のホームページに、適切な大臼歯の症例が掲載されていれば、技術力の判断材料として十分な価値がある。一方で、専門医資格を持たず、症例の提示もない医院が「精密根管治療」や「高品質な治療」を謳う場合、その根拠は不明瞭であると言っても過言ではない。
大臼歯の症例を1つでも確実に提示できる医院なら、一定の技術力があると考えられる。5つ以上あれば、より信頼に足る指標となる。そこで、大臼歯30症例を公開する。

転院リトリートメント症例

最初の5症例は治療途中で転院してきたケースであり、DL根やC-shapeなどの複雑な根管解剖を持つ難症例が中心である。転院の理由はさまざまで、「痛みが取れない」「前医の説明に不安を感じた」などが多いが、中には「なんとなく治療に不安を感じた」という漠然とした理由で転院したケースもある。興味深いことに、こうした患者の直感が結果的に正しく、診断を進めると解剖学的に特殊なケースであることが判明することが多い。

イニシャルトリートメント症例

それ以降の26症例は、当院で最初から治療を行ったイニシャルトリートメントの症例となる。この中には、「これまではかかりつけの歯科医院に通っていたが、根管治療が必要になり、より専門的な治療を受けたいと考えて転院した」ケースも多い。以前は、根管治療専門医院に来院する患者の多くがリトリートメント（再治療）を目的としていたが、最近はイニシャル治療の重要性が広まり、始めから 専門的な治療を希望する患者が増えている。これは、根管治療の専門性に対する認識が向上していることを示しており、10年前には考えられなかった変化である。

根管治療の重要性が一般にも広まりつつある一方で、その流れに便乗し、適切な技術や知識を持たずに「専門性」を謳う医院が増えているのも事実である。新しい分野が注目を集める過程では、このような現象が生じることは避けられない。しかし、本当に質の高い治療を提供する医院を見極める目が、患者側にも求められる時代になってきた。

症例②：アメリカで治らなかった難症例の攻略

アメリカ在住の患者。歯内療法専門医による治療を受けていたが、痛みが消えず、「難しい根管である」とのコメントを受け、当院での治療を希望された。

• ①術前レントゲン
  近心根の急激な湾曲のスタート地点（赤矢印）が、攻略を困難にする要因となっている。
  日本人の歯は他人種に比べて短いため、同じ湾曲でも角度が急になりやすい。
• ②術前CT診断
  遠心舌側根（DL根）はアジア人以外では極めて稀なため、術者がこの解剖に慣れていないと攻略が難しくなる。
  また、すでに大きな病変が形成されていることが確認できる。
• ③根管形成・充填、セラミッククラウン装着
  プレカーブを駆使し、レッジを乗り越えながら根管形成を行い、理想的な根管充填を実施。
  セラミッククラウンの適合性も良好。（根管充填・築造後に帰国し、半年後に再来日してセラミッククラウン修復を完了。）
• ④術後CT(半年経過)
  すべてのCT断面で根尖病変が大幅に縮小。期間が限られ、プレッシャーのかかる症例であったが、一件落着。

症例③：レントゲンに収まりきらない巨大病変、それでも抜歯せずに治癒に導く

• ①術前レントゲン
  レントゲン画像に収まりきらないほどの大きな根尖病変を確認。
• ②術前CT
  このレベルの病変サイズになると「歯根嚢胞」と診断され、抜歯を勧められることも少なくない。ただし、歯根嚢胞の診断は病変のサイズのみで決まるものではない。
  患者と話し合いの上、根管治療による保存を試みることに。
• ③治療2年後のレントゲン
  病変が非常に大きかったため、ここまでの治癒に2年を要した。
• ④同日のCT
  広範な骨破壊が起こっていた部位に、骨組織の再生が認められる。

症例④：自費の根管治療＆ジルコニアクラウンでも痛みが続く—本物の専門医が解決

「他院で自費の根管治療を受け自費のクラウンを装着したが痛い」

• ①術前レントゲン
  既に根管充填がなされており、ジルコニアクラウンが装着されている。
  治療から半年以上経過しているが、違和感はずっと消えず、痛みが増してきたとのこと。
  レントゲンでは病変が残存しているように見える。
• ②術前CT
  下顎管直上に左下7番由来の根尖病変がみられる。
• ③治療1年後のレントゲン
  もともと自費でマイクロスコープとラバーダム下で治療を受けていたとのことなので、クラックなど致命的な治らない要因があるのかと勘ぐったが、単純に技術の問題であった。
  クリニック名を聞くと、専門医でもなく、名の通ったドクターでもなかった。
  最近は、専門性のない歯科医師が高額な自費治療を行うケースが増えており、慎重な判断が求められる。
• ④同日のCT
  病変の治癒が認められる。余談だが、根管治療は前医の治療レベルが高いほど再治療の成功率が下がる傾向にある。今回はむしろ助かった。

症例⑤　CTで発見した隠れた副根管を攻略｜精密根管治療の成功例

• ①術前レントゲン
  すべての歯に根尖病変を確認。特に右上1（赤矢印）に副根管の存在が疑われる。
• ②CT診断
  右上1の副根管をCTで明確に確認。
  通常のレントゲンでは判別が難しく、CTによる術前診断の重要性が際立つ症例。
• ③根管形成
  メイン根管を穿通後、プレカーブを駆使して副根管を攻略。
• ④根管充填
  根管充填。メイン根管、副根管とも適切に充填されている。
• ⑤ 、⑥術後1年のレントゲンおよびCT
  3本すべての歯で根尖病変(根の先の黒い像、骨が溶けている)の縮小・消失を確認。
  左上2は特に大きな病変だったため、完全な消失にはあと1年程度を要すると予測。
  継続的な経過観察が必要だが、治癒の進行を確認。

症例⑥：直角湾曲根管 × 変態的プレカーブ、精密根管治療で抜歯回避

一番奥の歯が強い痛みを伴い来院。動揺度Ⅲであり、保存は困難と予測された。

• ①術前レントゲン
  左下7に大きな根尖病変が認められるが、根の先端方向よりも遠心方向に病変が広がっている。CTで詳細に診査することにした。
• ②CT診断
  根管が歯根の先端直前で直角に近い角度で湾曲していることを確認。前回の治療もこの地点から先に進めていないことが明らかになった。
• ③プレカーブを駆使して直角湾曲根管を攻略
  細い器具の先端に直角カーブを付与し、慎重に湾曲方向へ誘導。
  この瞬間、脳内にドーパミンが駆け巡ったのを感じた。
• ④術後半年のCT
  広範囲に骨を破壊していた病変が治癒。
• ⑤術後2年のCT
  左下7の良好な治癒を確認。完治と言ってよいだろう。同時に治療した手前の歯（左下6）の病変も徐々に縮小していることが分かる。

症例⑦：広範囲な骨吸収と歯肉膿瘍を伴う大臼歯、精密根管治療で回復

• ①術前レントゲン
  根の先から分岐部（歯の股下部分）にかけて広範な骨吸収が認められる。
• ②術前CT
  病変の大きさは非常に大きく、DL根の湾曲度が強いため根管治療の難易度も高い。
• ③治療半年後のレントゲン
  病変の大幅な縮小が確認できる。
• ④同日のCT
  大幅な骨再生が確認できるものの、分岐部にはまだ完全な治癒がみられない。
• ⑤治療1年半後のレントゲン
  分岐部まで骨再生が完了し、治癒が進行していることを確認。
• ⑥術前・術後の歯肉の状態比較
  術前には大きく腫れていた歯肉膿瘍が、術後にはきれいに治癒している。

症例⑧：抜歯方針を覆し、C-shape大臼歯を根管治療→骨再生

• ①術前レントゲン
  レントゲンの時点で歯の周囲に広範囲な骨吸収が認められ、歯根破折の可能性も疑われた。
• ②CT診断
  エンドペリオ病変が進行し、C-shape根管を有する歯。治療難易度が高く、保存が困難なケースであったが、患者の強い希望を受けて根管治療を試みることにした。
• ③術後4年経過のレントゲン
  治療後、歯の周囲の広範囲な骨吸収が改善し、顕著な骨再生が確認された。
• ④術後4年のCT評価
  CT画像でもあらゆる角度から骨再生が確認され、良好な治癒が確認された。

余談だが、この患者は自己免疫疾患を持ち、体内の炎症が悪化することで症状が悪化していたという。医師からは抜歯を勧められていたが、根管治療後に症状が改善。術後のCTを担当医に見せたところ、「ここまで骨が再生するとは思わなかった」と驚かれた。
とはいえ、私は根管治療で全身の状態を治そうとは思っていないし、そのつもりで治療をしているわけでもない。ただ、自分のやるべきことをやった結果、思いがけず良い影響を与えたのなら、それはエンドドンティスト冥利に尽きるというものだ。

症例⑨：外傷による大きな根尖病変、根管治療＋外科的歯内療法で保存

明石の歯科医師からの依頼紹介。患者は22歳。小学生の頃の外傷による歯髄壊死が疑われる。明石から当院までに何件も根管治療専門医があるが、最終的に当院に依頼が来た。

• ①術前レントゲン
  歯根の発育具合から見て、外傷当時にはすでに神経が壊死していたと考えられる。
• ②術前CT
  非常に大きな骨破壊像を確認。病変は陳旧性であり、外科的歯内療法を含めた計画を立てた。
• ③MTA充填後のレントゲン（半年後）
  根管治療のみでの治癒を期待したが、病変の状態から外科処置が必要と判断。
• ④歯根端切除直後のレントゲン
  外科処置を実施。この時点で患者は就職のため遠方へ。
• ⑤術後1年後のレントゲン（帰省時）
  大きかった病変が消失し、良好な治癒が確認される。
• ⑥同日のCT
  きれいな骨再生が確認できる。

症例⑩：矯正治療前に発覚した巨大病変、2年かけて根管治癒

茨木の矯正専門医院からの依頼紹介。まだ高校生なので抜歯だけはなんとか回避したい。

• ①術前レントゲン
  レントゲン画像に収まりきらないほどの大きな根尖病変を確認。
• ②術前CT
  隣の歯まで達しそうな広範囲な根尖病変。炎症は強く、歯根吸収も進行し始めている。
• ③治療2年後のレントゲン
  病変が非常に大きかったため、ここまでの治癒に2年を要した。
• ④同日のCT
  広範囲に骨破壊が起こっていた部位に、明らかな骨組織の再生を確認。
  矯正治療の開始にも支障がなくなり、安心して治療を進められる状態となった。

症例⑪：電気歯髄診で反応なし＝失活？慎重な介入的診断がもたらした結果

「電気歯髄診で奥歯が2本とも反応がなかったため、2本とも根管治療が必要と言われたが、本当にそうなのか知りたい」とのことで来院。

• ①術前レントゲン
  右下6は明らかに失活している。一方、右下7は歯髄に近い治療跡があり、電気歯髄診では反応がない。やはり両方とも根管治療が必要なのかと疑いつつ、慎重に診断を進める。
• ②術前CT
  右下6の大きな根尖病変が右下7の根尖部を巻き込んでいるようにも見える。しかし「上行性歯髄炎」の可能性も考えられる。現時点で右下7は無症状であり、直ちに根管治療を行うべきか慎重に判断する必要がある。
  患者と話し合いの末、まず右下6の治療を行い、右下7は経過観察とする方針を決定。
• ③治療1年半後のレントゲン
  結果として、右下7は失活していなかった。右下6の治癒が進むにつれ、右下7の電気歯髄診での反応が回復し、最終的には正常反応を示すようになった。
• ④同日のCT
  右下7を抱き込む形で存在していた右下6の病変はほぼ完全に治癒。
  そして何より、右下7に根管治療の必要がなかったという診断が正しかったことが確認できた。この判断の正確さは、治療結果以上に価値のあるものである。

症例⑫：極度湾曲＆狭窄根管の難症例、精密根管治療で救う

• ①術前レントゲン
  レントゲンで病変を確認。電気歯髄診により神経の壊死も確認された。
  根管治療が必要な状態であるが、特筆すべきは根管の極端な湾曲と狭窄であり、治療の難易度が非常に高いことが予想される。
• ②術前CT
  病変の大きさも相当に及ぶが、CTでもようやく確認できるほどの細い根管が、この症例の最大の課題である。
• ③治療1年後のレントゲン
  極めて細く、曲がりくねった根管を繊細に形成し、根管充填を適切に完了した。
• ④同日のCT
  病変の治癒が確認される。

症例⑬：最大の敵は治療期間 – 海外移住を控えた患者の根管治療

2ヶ月後に海外移住を控えた患者
かかりつけで前歯の根管治療を開始するも、数回の治療を経ても腫れが悪化。専門医を探し、隣県より2時間以上かけて来院。

• ①治療前の口腔内写真
  大きな膿瘍を形成。若い頃の外傷による失活歯で、これまで問題なかったが、治療を機に急激な炎症を発症。
• ②治療前のレントゲン＆CT
  外傷歴があるため、CTでも検出できないヒビがある可能性を考慮。ただし、患者には時間がない。リスクを承知の上で、1回法でMTA根管充填まで完了させ、次回来院時に治癒していなければ即時外科的歯内療法へ移行する方針とした。
• ③治療後の写真（根管充填後、インターナルブリーチ、CR充填）
  結果として、次回来院時には膿瘍は完全消失。この段階でインターナルブリーチによる色調改善を実施。左右対称の完全な仕上がりは困難だが、初診時と比較すると審美性は大きく向上。
• ④出国直前のCT
  治療開始から2ヶ月という短期間ながら、治癒の兆候を確認するためCT撮影を実施。結果、2ヶ月とは思えないほどの根尖病変の改善が認められた。

症例⑭：小臼歯だから簡単？h型根管の罠

• ①術前レントゲン
  左下4の根尖に透過像を認める。不十分な根管充填が施されており、この時点では比較的単純な症例に見える。
• ②術前CT
  小臼歯に20%の確率でみられる二根管を確認。さらに、根管途中で急角度に分岐する「h型根管」であることが判明。事前の診査が不十分であればこの構造に気づかず治療を繰り返すことになり、結果的に治癒しない症例となる。
• ③術後レントゲン（治療後6ヶ月経過）
  分岐部を探索し、適切な根管充填を実施。病変の治癒を確認。
• ④術後CT
  根尖病変の完全治癒を確認。術前診査の重要性が明確に示された症例であり、一見単純に見えるケースでも慎重な診断が求められる。また低頻度の難症例に遭遇した際に、それを正確に見極め適切に処置できる技術の必要性を再認識させるケースである。

症例⑮：外傷後の変色と膿瘍、見極めの重要性

4ヶ月前に外傷で前歯が破折し、近医で破片を再接着された。その後、歯肉の腫れと痛みが出現し、再度受診したが「様子を見ましょう」と言われるのみだった。
患者は神経を可能な限り保存したいと考えていたが、適切な治療を希望し受診。

• ①術前写真
  歯の変色と歯肉の膿瘍を認める。電気歯髄診では失活が確認された。
• ②術前レントゲン・CT
  明らかな根尖病変を確認し、根管治療が必要と診断。
  同時に、隣接歯の状態も確認し、現時点では介入の必要がないことを確認。
  治療中も、可能性のある歯髄の生存を慎重に評価するため、無麻酔での処置を実施。
• ③術後写真
  破折片を全て除去し、歯冠の半分以上をコンポジットレジンで再建。
  歯肉の膿瘍は完全に消失し、患者の自覚症状も改善。
• ④術後レントゲン・CT（術後6ヶ月）
  病変は著しく縮小し、明確な骨再生が認められる。