かい歯科クリニックかい歯科クリニック 谷町九丁目、上本町の歯科医院

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歯髄保存療法

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VPT歯髄保存療法

歯髄とは?

歯髄とは、歯の内部にある神経・血管の集合体で、歯の神経とも呼ばれます。痛みなどを感じるだけで
なく、歯に栄養・水分を供給する重要な組織です。この歯髄を守る「歯髄保存療法」に力を注いでいます。
日本では大きい虫歯があると、すぐに神経が抜かれてしまいます。そして患者さんも、簡単にその治療を
受け入れます。その重大さの認識が歯科業界全体として低いため、世間にあまり浸透していないようです。

歯髄は絶対に残したほうが良い!根管治療した歯に潜む3つのリスク

  • 1)根管治療した歯は折れやすい
  • 2)虫歯ができても気づかない
  • 3)根尖病変の再発
1)根管治療した歯は折れやすい

歯髄は歯に栄養・水分を供給する役割を担っています。それがなくなると、歯がもろくなってしまいます。
生木の枝は折ろうとしてもなかなか折れません。地面に落ちている枯れ枝は、簡単に折れてしまいます。
歯髄のある「生活歯」=「生木の枝」、根管治療した「失活歯」=「枯れ木の枝」なのです。私たちが最も
恐れることは、歯が根の先まで折れてしまう「歯根破折」です。折れた歯を治す技術は確立されておらず、
抜歯せざるを得ない状況になることがほとんどなのです。

2)虫歯ができても気づかない

歯が痛いことで「虫歯じゃないか?」と気づけるのも、歯髄があるおかげです。痛みを感じることは、体を
守る上で非常に重要な役割です。根管治療した歯が虫歯になっても、ほとんどの場合は気づきません。
再び根管内で細菌が増殖して根の先で炎症を起こすか、虫歯が進行しきってボロボロになるまで、つまり
最悪の状況になるまで自身で気づくことができないのです。

歯
3)根尖病変の再発

日本の根管治療の成功率は平均40%未満です。専門医の初回の根管治療の成功率は、およそ90%と
言われています。専門医でも、だいたい10本に1本は再発するのです。そして、再発した歯に対しての
「再根管治療」の成功率は60%程度とガクッと落ちます。治らない場合は歯の部分切除や、抜歯となって
しまいます。難しいことはどんなに極めても難しいのです。

歯

抜髄と歯髄保存の境界線 歯髄保存療法の可能性

一般的に、神経を抜く「抜髄」をするパターンは以下のとおりです
  • ①ある程度大きい虫歯があり、治療後に痛みが出るかもしれないとき
  • ②歯髄に達しそうな虫歯があり、はじめから保存を困難と判断したとき
  • ③虫歯を取っている途中で歯髄が露出(露髄)してしまったとき
  • ④虫歯の治療後に激しい痛みが出てしまったとき
  • ⑤はじめから激しい痛みを伴う歯髄炎を起こしている、
    もしくは歯髄が死んでいるとき

この中で神経を抜かなければいけないパターンは④と⑤のみです。最近では少しずつ減ってきたとはいえ、日本では①や②の、本当ならば不必要だったかもしれない抜髄があまりにも多いと言わざるを得ません。

当院では①や②のパターンで神経を抜くことはほとんどありません。

虫歯をマイクロスコープ下で慎重に取り除くため、③の不必要な露髄が起きる可能性も低いです。 また、実際に歯髄まで虫歯が達していたとしても、露出した歯髄を保護する方法を取るので、③の状態でも歯髄の保存を試みることがほとんどです。

歯髄は熱や刺激に弱く、また細菌が侵入することでも炎症を起こし、死んでしまいます。また、虫歯の取り残しがあっても、のちのち細菌が歯髄に達してしまい、炎症を起こしてしまいます。時間をかけた繊細で慎重な器具操作により、④が起きる可能性をかなり低くできます。

⑤のパターンはさすがに仕方ありません。しかし、若年者の歯髄はパワフルなため、当院の方針の理解やリスクの了解さえ得られれば、⑤でも歯髄保存を試みることもあります。今、様々な研究や技術の発展により歯髄保存の可能性が広がっています。

当院の歯髄保存治療の実際を同業者に見ていただく機会があると、「こんな虫歯でも歯髄が残るのか」と驚かれることも少なくありません。治療している自分でも驚くことがあります。歯髄保存には、まだまだ多くの可能性が眠っているように感じています。

当院の歯髄保存療法

当院の歯髄保存療法を、実際の治療手順とともに紹介します。 以下が当院の歯髄保存療法の4大要素です。各々が非常に密接に関係していて、どれかひとつ欠けただけでも総崩れになってしまいます。

  • ①診断と説明
  • ②治療時間の確保
  • ③設備・道具・材料
  • ④特殊な覆髄剤でコーティング
①診断と説明

何においてもまず診断です。レントゲンはもちろん、さまざまな臨床検査を行います。
特に電気歯髄診(EPT)により、その歯の現時点での生死と、部分的に弱っていないかを調べます。また、
日常生活における痛みの程度も重要な要素です。診査項目で問題があると、成功率が下がります。それを
分析し、正直にお伝えした上で、この治療を受けるかどうかを選んでいただきます。

歯
②治療時間の確保

大きい虫歯を慎重に、かつ確実に取り除くには、どうしても時間がかかります。一般的な保険治療では、
時間をかけないから意図せず歯髄を傷つけてしまうことや、虫歯の取り残しが起きるのです。虫歯の深い
ところ、歯髄に近いところに差し掛かるほど繊細さが必要になってくるため、当院では露髄の可能性が
あるような大きい虫歯には、60分の予約を確保します。

歯
③設備・道具・材料

まずマイクロスコープ治療が前提です。マイクロスコープ治療では歯髄が近づいてくると、うっすらと
透けて視えてきます。肉眼では歯髄が近づいてくるどころか、露出したことに気づかないこともあります。
唾液が入り込まないようにラバーダムやzooという器具で唾液をガードすることも非常に重要です。
歯髄に非常に近いところでは、高速回転するようなドリルでは簡単に歯髄が露出してしまいます。そこで、
低速回転制御ができるモーターを使い、さらに慎重に超音波器具や手用器具を状況によって切り替えます。
歯髄に刺激を与えないように繊細に治療を進めていきます。

歯
④特殊な覆髄剤でコーティング

虫歯が取り終わりました。歯髄のギリギリ手前で虫歯を取り終わった場合や、露出した歯髄には、特殊な
覆髄剤でコーティングをします。「MTA」や「スーパーボンド」という材料を状況によって使い分けます。
現時点の当院での生存率は96%程度と、専門機関の統計よりやや高い数字が出ています。

歯の写真
実際の治療
step1

ほぼ歯髄に到達しています。

step2

非常に大きな虫歯。

step3

虫歯の部分を青く染めながら慎重に取り除きます。

step4

中心の青い部分のすぐ向こうに歯髄があります。

step5

歯髄を傷つけないように最後の虫歯を取り除きます。

step5

覆髄剤でコーティング。

step5

プラスティックで補強します。

歯髄保存治療(VPT)の症例集はこちら

材料や技術の進歩により、ひと昔前では絶対に残せなかった歯髄でも残せるケースが出てきました。
教科書的には直接覆髄の適応は

  • 偶発露髄(歯を削っている最中に起こった露髄)
  • 細菌感染が起こっていないもの(炎症が起きていないこと)
  • 露髄面の直径が2mm以下のもの

とされています。もちろん、その条件での直接覆髄が最も安全かつ確実に行えるため、決して間違いではありません。

しかし、根管治療、ひいては歯牙保存を突き詰めていくと「歯髄は可能な限り残したほうが良い」「最良の根管充填剤は歯髄である」(※どんな根管治療も生きた歯にはかなわない)という話に収束します。

当院では、感染を取り切った時点での露出歯髄の大きさや、炎症の状態によって歯髄保存療法(VPT)をカテゴリーに分け、それぞれの経過を長期的に観察しています。ここに載せているのは少なくとも1年以上無事経過したものです。

その中で視えてきたものも、いまだに未知数なものもあります。この分野は世界的に見ても非常にホットなので、ここ5年ほどで自分の中での考え方ややり方がずいぶん変わってきました。
しかし「なんとかして目の前の歯の歯髄を残したい」という意思だけは、5年前から、なんなら研修医のころから変わりません。

歯髄保存療法

虫歯の大きさ、歯髄の状態による分類

治療法 直接覆髄 部分断髄 歯頚部断髄
治療イメージ 直接覆髄 部分断髄 歯頚部断髄
感染の状態 歯髄に到達する感染 歯髄の断端に炎症 歯髄の一部が壊死
成功率 95%以上 90% 80%前後(?)
費用(前・小臼歯) 30,000
(税込33,000)
38,000
(税込41,800)
43,000
(税込47,300)
費用(大臼歯) 35,000
(税込38,500)
43,000
(税込47,300)
48,000
(税込52,800)

歯髄保存療法を通して共通のリスク

  • 100%歯髄が生き残ってくれるとは限らない(当院統計で96%。各々の歯髄の健全度、炎症の有無によって変動)
  • 術後に歯髄が壊死した場合、根管治療の難易度が上がる傾向がある (同じイニシャルトリートメントでも、病変の有無によって成功率が変わるため。また根管が細く狭くなってしまうこともあるため)
  • 術後に失活した場合、イニシャルトリートメントの費用がかかる。あまりに分が悪い勝負の場合は、無理に挑戦すると予後も悪くなり費用も余分にかかってしまう。

直接覆髄(不顕性露髄)

直接覆髄

このパターンの特徴とリスク

  • 生存率95%以上(ごく稀に治療数年後に失活する)
  • 歯髄寸前までの感染
  • 歯質の残り方によってはダイレクトボンディングなどの部分的な修復治療が可能

症例①

直接覆髄(不顕性露髄)症例①

  • ①歯髄に近い大きな虫歯があります。
  • ②相当な広がり方をしていました。
  • ③慎重な操作の結果、歯髄目前で除去完了。
  • ④歯冠の丈が低い歯には、グルーヴ形成した
    ゴールド7/8冠を推奨しています。
  • ⑤装着後2年、定期的なレントゲンや診査でも異常なしです。
費用
歯髄保存療法大臼歯(直接覆髄) 35,000
(税込38,500)
ゴールドクラウン 130,000
(税込143,000)

症例②

直接覆髄(不顕性露髄)症例②

  • ①歯髄に近い大きな虫歯があります。
  • ②慎重な操作の結果、歯髄目前で除去完了。
  • ③ギリギリのところで露髄(歯髄に穴が開き露出すること)を回避できたため、ダイレクトボンディングで修復をしました。
  • ④術後、痛みや違和感なし。歯髄間近だったことが分かります。
費用
歯髄保存療法大臼歯(直接覆髄) 35,000
(税込38,500)
ダイレクトボンディング 30,000~43,000
(税込33,000~47,300)

このケースにおけるリスク

  • レジンで修復している部分が大きく、欠けた場合はクラウンが必要になる
  • ダイレクトボンディングは修復範囲によって適応から外れ、希望されても不可能なこともある

直接覆髄

直接覆髄

このパターンの特徴とリスク

  • 生存率95%(稀に治療数年後に失活する)
  • 髄角に達する感染
  • 特に大臼歯ではクラウンによる修復治療を推奨する
  • 歯髄からの出血や、歯のヒビがみられると、やや生存率が下がる

症例①

直接覆髄 症例①

  • ①右下5に歯髄に近い虫歯があります。
  • ②中で大きな広がりをみせています。
  • ③慎重に虫歯を取りましたが、既に歯髄内に
    感染が達していました。
  • ④MTA充填後、ダイレクトボンディングにて
    直接修復を行いました。
費用
歯髄保存療法小臼歯(直接覆髄) 30,000
(税込33,000)
ダイレクトボンディング 30,000~43,000
(税込33,000~47,300)

このケースにおけるリスク

  • 今回は歯質削除量をおさえるためダイレクトボンディングにしているが、露髄している場合はクラウンにしたほうが歯髄の生存率はやや高くなる。

症例②

直接覆髄 症例②

    • ①右上7の金属の下に大きな虫歯があります。
    • ②露出した歯髄を保護します。
    • ③仮歯の状態で3ヶ月待機し、無事を確認。
      ゴールド4/5冠を装着しました。
    • ④仮止め(仮着)して半年が経過しました。
      ゴールド修復は仮着が可能なため、なにか
      起きたときもすぐに外して確認が可能です。
      そこからさらに1年が経過し、仮着を本接着にしました。
費用
歯髄保存療法大臼歯(直接覆髄) 35,000
(税込38,500)
ゴールドクラウン 130,000
(税込143,000)

症例③

直接覆髄 症例③

  • ①大きな虫歯。レントゲン上では虫歯は歯髄
    まで届いてないように見えますが…
  • ②若年者の虫歯は、レントゲンイメージより
    実際には大きい傾向があります。
  • ③歯髄を傷つけないように感染源を取り切り、
    露出した歯髄を保護します。
  • ④ゴールド7/8冠を仮着しました。
  • ⑤仮着から半年、歯髄保存治療からは10ヶ月。
    経過良好。
    そこからさらに2年後、無事を確認し仮着を本装着にしました。
費用
歯髄保存療法大臼歯(直接覆髄) 35,000
(税込38,500)
ゴールドクラウン 130,000
(税込143,000)

症例④ 小臼歯の歯髄保存療法2例

直接覆髄 症例④-1

直接覆髄 症例④-2

費用
歯髄保存療法小臼歯(直接覆髄) 30,000
(税込33,000)
ゴールドクラウン 130,000
(税込143,000)

症例⑤ 大臼歯の歯髄保存療法2例

直接覆髄 症例⑤-1

直接覆髄 症例⑤-2

費用
歯髄保存療法小臼歯(直接覆髄) 30,000
(税込33,000)
セラミッククラウン 120,000
(税込132,000)

部分断髄

部分断髄

このパターンの特徴とリスク

  • 生存率90%前後(10%は術後数年以内に失活)
  • 一部歯髄内に達する感染
  • 歯髄の一部に炎症が生じているため、重症度はやや高い

症例① 小臼歯の断髄症例

部分断髄 症例①

↓さらに3年後...無事を確認

部分断髄 症例① 3年後

  • ①左下5に歯髄に近い大きな虫歯がみられます。
  • ②内部では想像以上の虫歯が広がっています。
  • ③歯髄内にも感染があり、断髄を行いました。
  • (唾液が侵入しないようZooという機械を
    使用)
  • ⑤MTAにて歯髄保存を試みます。
  • ⑥仮歯で3ヶ月経過後、e.maxクラウンで修復。
費用
歯髄保存療法小臼歯(部分断髄) 38,000
(税込41,800)
セラミッククラウン 120,000
(税込132,000)

症例② 大臼歯の部分断髄症例

部分断髄 症例②

  • ①右下7、右下6に2本連続で大きい虫歯
  • ②右下7歯髄保存療法(部分断髄)
  • ③右下6歯髄保存療法(部分断髄)
  • ④仮歯にして3か月後、3.maxクラウンを装着
  • ⑤そこから2年、レントゲン的にも症状的にも無事に経過
費用
歯髄保存療法大臼歯(部分断髄) 43,000×2
(税込47,300×2)
セラミッククラウン 120,000×2
(税込132,000×2)

症例③ 大臼歯の部分断髄症例

部分断髄 症例③

  • ①右上6に歯髄に近い大きな虫歯がみられます。
  • ②歯髄直前でも、まだまだ虫歯が残っています。
  • ③歯髄内にも感染があり、断髄を行いました。
  • ④仮歯で3ヶ月経過後、e.maxクラウンで修復。
費用
歯髄保存療法大臼歯(部分断髄) 43,000
(税込47,300)
セラミッククラウン 120,000
(税込132,000)

症例④ 大臼歯の部分断髄4症例

部分断髄 症例④-1

部分断髄 症例④-2

部分断髄 症例④-3

部分断髄 症例④-4

ここまで読んだ方なら、見方もだいぶわかってきていると思います。ステップは上の症例と全く同じです。

費用
歯髄保存療法大臼歯(部分断髄) 43,000
(税込47,300)
セラミッククラウンorゴールドクラウン セラミッククラウン:
120,000
(税込132,000)

ゴールドクラウン:
130,000
(税込143,000)

歯頚部断髄

歯頚部断髄

このパターンの特徴とリスク

  • 生存率80%前後(?) 5本に1本は失活に向かう傾向
  • 歯冠部歯髄が炎症・壊死
  • 歯髄の生死の判定が非常に微妙なため、不確定かつ時間がかかる
  • 治療前の症状が激しい歯だとトライすらできないこともある

症例① 大臼歯歯頚部断髄

歯頚部断髄 症例①

  • ①右下6に自発痛をともなう非常に大きな虫歯があります。
  • ②表面を水で流しただけで歯髄が見えてきました。
  • ③歯髄ではすでに炎症が起きています。炎症歯髄を除去します。
  • ④おそらく健全であろう歯髄のところまで断ち切り、止血します。
  • ⑤MTAで歯髄を保護し、封鎖します。
  • ⑥半年ほど仮歯で様子をみて、セラミッククラウンを装着しました。
費用
歯髄保存療法大臼歯(歯頚部断髄) 48,000
(税込52,800)
セラミッククラウンorゴールドクラウン セラミッククラウン:
120,000
(税込132,000)

ゴールドクラウン:
130,000
(税込143,000)

症例②

歯頚部断髄 症例②

  • ①右上6にびっくりするほど大きな虫歯があります。
  • ②パッと見た目ではキレイなのですが、中ではものすごい虫歯です。
  • ③歯髄ではすでに炎症が起きています。炎症歯髄を除去します。
  • ④おそらく健全であろう歯髄のところまで断ち切り、止血します。
  • ⑤MTAで歯髄を保護し、封鎖します。
  • ⑥10か月ほど仮歯で様子をみて、セラミッククラウンを装着しました。
  • ⑦根の先に異常所見などはみられません。
費用
歯髄保存療法大臼歯(歯頚部断髄) 48,000
(税込52,800)
セラミッククラウンorゴールドクラウン セラミッククラウン:
120,000
(税込132,000)

ゴールドクラウン:
130,000
(税込143,000)

症例③

歯頚部断髄 症例③

  • ①右下6に大きい虫歯、噛むと痛い、熱いもので痛いという症状は化膿性歯髄炎を疑わせるものですが、若さにかけて試みます。しかしすでに根の先に黒い影がみえているため、歯髄の出血が止まらなければ根管治療になると説明しています。
  • ②歯髄に近い所まで虫歯を取ると、歯髄がピンクに透けてみえます。
  • ③激しく出血してきます。歯頚部断髄に切り替えます。
  • ④歯髄の内部ではすでにしっかり炎症が起きており、止血困難です。
  • ⑤この時点で歯頚部断髄は限りなく成功率は低いと判断し、本人の了解をいただき根管治療に踏み切りました。
    不快症状はすぐに消え、根管充填後セラミッククラウンを装着しました。
費用
歯髄保存療法大臼歯(歯頚部断髄) 中止 0
イニシャルトリートメント~歯台築造 105,000
(税込115,500)
セラミッククラウン 120,000
(税込132,000)